基隆市 中正區 定點臨時托育服務申請表

活動內容

一、預約日期、時段

※ 臨託日期:

至少勾選1項

※ 托育時段

____點～____點；時數共____小時

二、送託兒童基本資料

※ 幼兒姓名

※ 幼兒出生年月日

幼兒身分證字號

※ 幼,兒性別

※ 幼兒有無過敏體質

※ 過敏類別

至少勾選1項

※ 過敏食物、藥物

※ 幼兒身體狀況

至少勾選1項

※ 此次申請臨拖服務原因

至少勾選1項

※ 應備物品

至少勾選1項

※ 是否使用神隊友招換卡

您給托育人員的叮囑

※ 肖像權同意書:

本人同意由 基隆子孫館 所舉辦之活動遊戲空間開放服務，授權拍攝、修飾、使用、公開展示本人之子女肖像(包含照片、動態影像)，本人並同意 基隆祖孫館就上述攝影著作 (內含授權之肖像) 享有完整之著作權，並得以各種管道或印刷方式呈現授權內容之全部並可公開發表及著作權法賦予著作人所擁有之權益。 此致 基隆祖孫館